BOALA REGILOR - GUTA
(Dr. Mutic─â Nicoleta Camelia)
     “Domnul X în vârstă de 52 de ani se prezintă la consultație în urgență pentru un episod de inflamație articulară la nivelul piciorului drept, cu debut de circa 48 ore după un efort de mers, relatând totodată că nu a reușit să amelioreze simptomele cu ‹‹ceva›› analgezice și comprese reci. Este speriat pentru că o durere arzătoare i-a tulburat somnul și a observat că articulația halucelui (degetul mare al piciorului) se înroșește și se tumefiază iar orice mișcare a piciorului accentuează durerea, nemaisuportând ciorapul.
     Domnul X este supraponderal, declarând că nu reușește să-și organizeze mesele zilnice din cauza serviciului solicitant și face excese alimentare seara, îi plac socializările bahice iar una din pasiunile lui este vânătoarea. În ultimii 3 ani nu a mai fost la vreun control medical sau pentru analize de rutină. Se tratează de hipertensiune arterială inconstant și nu poate preciza cu exactitate medicația căci în grabă nu și-a luat haina în buzunarul căreia se află cutia cu medicamente.
     În spatele domnului X, soția oftează și întreabă dacă nu cumva este vorba de gută.”

     Acest scurt istoric reprezință un exemplu elocvent pentru gută, o afecțiune ce a stârnit interesul din cele mai vechi timpuri. Orice asemănare cu un pacient real este întâmplătoare, povestea având rolul de a sensibiliza persoanele ce prezintă simptome similare și a sublinia importanța controlului medical.
     Guta a fost menționată pentru prima dată în antichitate, documentele vechi consemnând această afecțiune la persoanele înstărite care își permiteau luxul meselor imbelșugate. De-a lungul vremii s-a observat că nu doar peroanele bogate sufereau de gută, afecțiunea fiind identificată și în rândul populației modeste. Nu numai alimentația este de vină, ci și înzestrarea genetică. Termenul de gută, ce provine din latinul gutta („strop”), a fost folosit prima dată de către Randolphul din Bocking în 1200 e.n. însă prin 30 e.n. este decrisă o legătură între boală și consumul de alcool. În 1683 medicul englez Thomas Sydenham a descris manifestarea bolii în primele ore ale dimineții și predilecția pentru bărbații mai în vârstă iar prin 1848 un alt medic englez Alfred Baring Garrod descrie cauza gutei, tot el fiind cel care a introdus și termenul de artrita reumatoidă.
     Charles Quintul, Henri VII, Alexandru cel Mare, Ștefan cel Mare, Leonardo Da Vinci, membri ai familiei de Medici, Goethe, Issac Newton, Charles Darwin, Benjamin Franklin, Martin Luther fac parte din galeria ilustrelor victime ale crizelor de gută.
     DE CE „BOALA REGILOR”?
     DE CE APARE GUTA?

     Acidul uric reprezintă produsul final în catabolismul proteinelor (purinelor) și nu mai poate fi metabolizat de către organism. Se elimină renal (2/3) și pe cale digestivă intestinală (1/3).
    Guta reprezintă o afecțiune metabolică implicând o tulburare în metabolismul proteinelor. Acidul uric, produsul final al metabolismului proteinelor, în exces, se depune sub forma unor cristale de urați monosodic în articulații unde declanșează episoade repetate de inflamație, la nivelul rinichilor unde determină litiază și nefropatie sau la nivelul tegumentelor ducând la formarea tofilor gutoși.
     Guta este cea mai frecventă cauză de artrită la bărbații de peste 50 ani. Apare și în rândul femeilor în postmenopauză însă este rară la copii și femei în premenopauză. Creșterea nivelului de acid uric în sânge (hiperuricemia) se întâlnește la 2,3-17% în populație însă circa 15% dintre toți vor dezvolta gută.
Ce este guta (podagra)?
Hiperuricemia apare prin 2 mecanisme majore:
1.Producție crescută de acid uric

- Primar     - deficiențe, anomalii ale unor enzime implicate în metabolismul 
                        proteinelor (exces de fosforibozil-pirofosfat-sintetaza, deficit
                        de hipoxantin-guanin-fosforibozil-transferază, glucozo-6-
                        fosfatază, fructoză)
- Secundar - consum excesiv de proteine, alcool, psoriazis, unele proliferări
                        maligne tratate cu citostatice
2.Scăderea eliminării acidului uric

- Boli renale
- Medicamente - unele diuretice, aspirina, ciclosporina, unele medicamente
   pentru TBC, acidul nicotinic
-  Acidoza, toxemia gravidică, mixedem, hiperparatiroidism
Astfel, factorii de risc pentru hiperuricemie și gută sunt:
     - Factori genetici
     - Consumul de alcool
     - Tratamentul diuretic
     - Afecțiuni renale, in special insuficiența renală cronică
     - Hipertensiunea arterială
     - Obezitatea
     - Dislipidemia
     - Hiperglicemia sau diabetul zaharat

     Mai mult decât atât, hiperuricemia reprezintă un factor de prognostic negativ pentru patologia cardiovasculară.
Cum evoluează guta?
     În evoluția ei naturală, guta trece prin 4 stadii.
     Hiperuricemia asimptomatică în care pacientul prezintă valori crescute ale acidului uric în sânge și  în această perioadă nu apar elemente clinice precum artrita, tofi, litiază.
1
2
     Artrita acută gutoasă închide perioada de hiperuricemie asimptomatică.  
     Articulația cea mai frecvent afectată este metatarsofalangiana halucelui iar în ordine descrescătoare dorsul piciorului, glezna, genunchiul, pumnul, articulațiile mainilor, cotul. Evoluția este variabilă, primele episoade rezolvându-se spontan în câteva zile însă episoadele ulterioare vor deveni mai persistente și mai greu de tratat.
     Factorii declanșatori ai unui atac de gută sunt: consumul excesiv de proteine și alcool, infecții, traumatisme, hemoragii, efort fizic, expunerea la temperaturi scăzute, intervenții chirurgicale, iradierea.
     Există și situații (10%) în care atacul de gută nu se însoțește de hiperuricemie datorită intervenției unor hormoni al corticosuprarenalei din cauza stresului procesului dureros.
     Perioada intercritică este perioada asimptomatică dintre atacurile de gută, cu durată variabilă. Un procent mic de pacienți (circa 7%) nu mai prezintă niciodată un al doilea atac.
3
Guta cronică tofacee reprezintă forma severă de evoluție a bolii prin acumulare progresivă a acidului uric în organism în absența tratamentului, cu atacuri repetate de inflamație articulară, deformări și distrucții articulare, tofi gutoși în țesuturile moi din jurul articulațiilor, cartilaj sau os, afectare renală prin litiază și nefropatie. Acest stadiu evolutiv afectează grav calitatea vieții pacientului datorită deficitului funcțional și a complicațiilor posibile.
4
Ce explorări sunt necesare pentru diagnostic?
     Medicul reumatolog va indica o serie de explorări paraclinice ce includ analize de sânge uzuale, analize de urină, inclusiv nivelul acidului uric în sânge și urina din 24 ore, analize pentru infecții și analize imunologice necesare pentru diferențierea diagnosticului, de asemenea radiografii, ecografii de articulațiii și rinichi. De multe ori aceste analize identifică și alte condiții patologice asociate gutei precum diabetul zaharat, dislipidemia, insuficiența renală cronică și nu numai.
     Examenul lichidului sinovial din articulația inflamată, obținut prin puncție articulară, este obligatoriu pentru confirmarea cu certitudine a diagnosticului de gută. Uneori medicul poate indica analiza histopatologică a tofilor.
     În prezent se apelează tot mai mult la ecografia musculoscheletala, ca metodă de explorare neinvazivă, care pune în evidență modificări tipice de gută la nivelul articulațiilor și permite totodată diferențierea de alte afecțiuni ce mimează guta.

Se poate trata guta?
     Tratamentul în gută urmărește reducerea inflamației, prevenirea recurențelor atacurilor de gută, tratamentul complicațiilor și a condițiilor asociate.
     Tratamentul atacului acut de gută trebuie instituit cât mai precoce posibil pentru un efect maxim și presupune antiinflamatoare nesteroidiene, colchicină sau corticosteroizi. Articulațiile afectate sunt menținute în repaus pe toată durata crizei. Medicul este cel care stabilește tipul de medicament, dozele și asocierile deoarece aceste medicamente au multiple contraindicații și efecte adverse dincolo de efectul antiinflamator. Colchicina, un alcaloid extras din brândușa de toamna (Colchicum autumnale), o plantă otrăvitoare, conduce la complicații deosebit de grave atunci când se depășește o doză de 7 mg.
     În cazul gutei cronice, se urmărește reducerea nivelului de acid uric din organism prin substanțe active care să forțeze eliminarea lui sau să reducă producția, menținând un nivel în sânge în limite 5-6 mg/dl. Se administrează numai sub supraveghere medicală.
     În cazuri deosebite, când tofii gutoși devin voluminoși sau se infectează sau duc la deformare articulară, compresii, se apelează la chirurgie.
Importanța schimbării stilului de viață
     Pacientul diagnosticat cu gută trebuie să înțeleagă că, indiferent de forma clinică, indiferent de numărul de atacuri, se impune modificarea dietei și a stilului de viață, autodisciplină, acestea având un preț mult prea mic în comparație cu posibilele complicații ale bolii și ale tratamentului nesupravegheat.
     Ghidurile elaborate pentru gută recomandă următoare masuri privind sănătatea, dieta și stilul de viață:
     -  Pierderea în greutate pentru pacienții obezi
     -  Articulațiile afectate nu trebuie expune la temperaturi scăzute
     -  Se evită traumatismul la nivelul articulațiilor afectate ca și exercițiul fizic intens însă se
         incurajează exercițiile fizice moderate
     -  Renunțarea la fumat
     -  Consumul de alcool (bere, tărie, vinuri fortificate) trebuie restricționat la sub 2 porții/zi pentru
         bărbați și sub 1/zi la femei
     -  Reducerea consumului de carbohidrați
     -  Hidratare 2 litri apă plată zilnic
     -  Includerea în dietă a produselor lactate cu conținut scăzut de grăsimi, includerea surselor
        vegetale de proteine, cereale
     -  Se evită alimentele cu conținut ridicat de proteine precum carne roșie, organe, fructe de mare, se
        evită sucuri îndulcite cu conținut ridicat de fructoză, se rertricționează consumul de mazăre,
        linte, fasole, scrumbie, hering, sardine, hamsii, ciuperci, spanac
    -  Remediile naturiste care susțin reducerea nivelului de acid uric în sânge nu se folosesc fără un
       consult medical
     - Revizuirea medicamentelor care pot crește nivelul acidului uric

             Multă atenţie în perioada Sărbătorilor!
             Postul prelungit la pacientul cu gută poate declanşa criza de artrită!

     Documente de referință:
     1. Ruxandra Ionescu., Esentialul în Reumatologie, Editura Amaltea, București, 2006, p. 438-453.
     2. Radu Paun. Tratat de Medicina Interna Reumatologie, Editura Medicala, Bucuresti, 1999.
     3. Dinesh Khanna et al. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 1:
        Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia. Arthritis Care &
        Research, vol 64., no.10, October 2012, p.1431-1446.
     4. Dinesh Khanna et al. 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 2:
        Therapy and Antiinflamatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. Arthritis Care & Research, vol 64., no.10,
        October 2012, p.1447-1461.
     5. Bruce M Rothschild, Herbert S Diamond et al, Gout and Pseudogout Guidelines, Oct., 2015 accesat pe
         https://emedicine.medscape.com/article/329958-guidelines.
     6. Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michae E. Wienblatt, Michael H. Wiesman. Rheumatology
        Hochberg, Fifth edition, Section 14 Crystal-Related Arthropathies, Mosby Elsevier, 2011, p.1841-1874.
     7. Horaţiu D Boloşiu., Teme alese de Reumatologie, Editura Med. Universitară «Iuliu Haţieganu»,
        Cluj Napoca, 2003.