O durere lombară poate să apară brusc sau gradat. Ea este acută când durează câteva zile sau câteva săptămâni. Durerea lombară cronică durează mai mult de 12 săptămâni, este suficient de importantă pentru afectarea funcției sau calităţii vieţii, având evoluţie ciclică cu exacerbări intermitente.
     Dacă vă supără spatele, sa știți că nu sunteți singurul în această situație. Fiecare om are cel puțin o dată în viață asemenea durere. Mulți dintre ei au mai mult de un episod de durere acută. Între episoadele dureroase, majoritatea revin la activitățile lor cotidiene având simptomatologia diminuată sau absentă.

1. Ce este durerea lombară sau durerea de spate?

     Durerea de spate sau lombalgia este un simptom ce indică de obicei o suferinţă a coloanei vertebrale lombare.
     Durerea de spate mai poate fi cauzată de:
               - afecţiuni renale (calculi, infecţii)
               - afecţiuni digestive (ex. ulcer perforat, pancreatită)
               - afecţiuni genitale
               - anevrism de aortă abdominală rupt


2. Ce este coloana vertebrală?

               - este o tijă osoasă verticală, flexibilă şi rezistentă
               - constituie suportul trunchiului oferind sprijin pentru torace, bazin,membre
               - coloana face posibilă mişcarea, asigurând totodată stabilitatea din profil, are
                 3 curburi ce contribuie la creşterea rezistenței  (din legile fizicii se ştie că
                 rezistenţa unei tije e direct proportională cu pătratul numărului curburilor)














               - este formată din 33-34 piese osoase suprapuse numite vertebre
               - vertebrele sunt legate între ele prin discul intervertebral
               - canalul vertebral adăposteşte măduva spinării şi nervii spinali (ai
                 trunchiului şi membrelor)

Discul intervertebral

               - face legătura între 2 corpuri vertebrale
               - la exterior are o “cămaşă” (inelul fibros) iar în interior are un “sâmbure”
                 (nucleul pulpos)
               - discul este deformabil, elastic
               - discul menţine curburile coloanei
               - discul amortizează şocul /presiunea şi direcţionează mişcarea

DUREREA LOMBARA - NU IGNORATI!
     Mişcarea se realizează la nivelul segmentului mobil reprezentat de discul intervertebral şi articulaţiile ce unesc arcurile vertebrale învecinate. „Sâmburele” discului intervertebral se deplasează în sens invers mişcării corpului fiind cel care direcţionează mişcarea. O mişcare este de fapt rezultatul însumării mişcărilor de la nivelul fiecărui segment mobil.

     În diferite poziţii, în interiorul discului se exercită presiuni foarte mari. Aceste presiuni sunt mai bine tolerate dacă avem o bună musculatură abdominală.

3. Ce determină durerea lombară/de spate?

     Durerea de spate este generată de cele mai multe ori de suferinţa discului intervertebral - cea mai fragilă şi totodată cea mai solicitată structură.
     Şi celelalte structuri - vertebrele, articulaţiile, conţinutul canalului vertebral - pot fi afectate de traumatisme, infecţii, inflamaţii, tumori, reprezentând o sursă de durere.
4. Ce este hernia de disc?

     Hernia de disc reprezintă fisurarea „cămăşii” discului ceea ce permite deplasarea gradată a „sâmburelui” spre canalul vertebral. Odată migrat, „sâmburele” întâlneşte şi comprimă  nervii care se distribuie membrelor inferioare (nervii sciatic sau crural).
     Hernia de disc apare de obicei în urma unui efort fizic cum ar fi ridicarea unei greutăţi în poziţii inadecvate, efectuarea unor mișcări de torsiune bruscă, creșterea presiunii în canalul rahidian.
     Afectarea rădăcinii L5 prin hernie de disc L4-L5 determină dureri în regiune lombo-sacrată, urmează traiectul nervului sciatic la nivelul fesei, coboară de-a lungul feţei posterioare a coapsei, pe faţa externă a gambei şi la nivelul maleolei externe, trece pe faţa dorsală a piciorului către haluce. Paresteziile apar pe faţa externă a gambei şi faţa dorsală a piciorului şi haluce. Flexia dorsală a piciorului şi mersul pe călcâi devin dificile sau imposibile. Nu apar tulburări trofice sau afectarea reflexelor osteotendinoase. 

     Afectarea rădăcinii S1 prin hernie de disc L5-S1 determină dureri la nivelul fesei, coboară pe faţa posterioară a gambei în regiunea retromaleolară externă, tendonul lui Achile, calcaneu şi apoi pe marginea externă a plantei catre degetele 3, 4 si 5. Tulburările de sensibilitate apar pe marginea laterală a plantei şi ultimele trei degete. Flexia plantară a piciorului şi mersul pe vârfuri devin dificile sau imposibile. Reflexul achilian este diminuat sau abolit şi pot apare atrofii ale musculaturii gambei.

     In cazul herniei L3-L4 durerea lombară iradiază pe faţa antero-externă a şoldului, faţa anterioară a coapsei, genunchiului şi gambei până la glezna. In cazul herniei L2-L3 durerea apare în regiunea superioară a coapsei. Herniile înalte se insoţesc de atrofia progresivă a muşchiului cvadriceps şi diminuarea reflexului rotulian.

     Afectarea discului L1-L2 determină lombalgie, lombocruralgie, paraplegie, monopareză crurală, meralgie parestezică, sindrom de coadă de cal.


6. Cum se pune diagnosticul ?

     Într-o primă etapă, diagnosticul este sugerat de descrierea bolii de către pacient : modul de apariţie, sediul şi caracterul durerii etc.
     Ulterior, consultul medical confirmă suferinţa vertebrală lombară cu eventuala interesare a nervului crural sau sciatic, istoricul altor afecțiuni, identifică factorii de risc, identifică stările de urgență (instalarea acută a unor tulburări sfincteriene, a slabiciunii în picioare sau anestezie « în șa », deficitul neurologic progresiv, traumatismul recent, febra).

     Radiografia de coloană lombară (faţă şi profil) arată modificări ale coloanei vertebrale lombare sugestive pentru hernia de disc. Nu vizualizează discul intervertebral, măduva şi nervii spinali. Discul intervertebral poate avea aspect normal radiologic chiar în cazul unei simptomatologii sugestive pentru hernie de disc. Semne radiologice ale leziunii degenerative discale nu demostrează însă modul sigur că simptomele clinice sunt datorate caracterelor anormale ale herniei.


Factori de risc pentru hernia de disc:


     - Excesul ponderal
     - Poziţia şezut, efortul, expunerea la frig
     - Fumatul - creste ritmul de „îmbătrânire” a discului intervertebral
     - Lipsa activităţii fizice determină o musculatură abdominală slabă
     - Profesia, meseriile care cer efort fizic (pickhammer, tractorist, încărcător-
       descărcător, îngrijitoare, infirmiere, casier, secretari, operatori PC, curier)
     - Sporturi - tenis, ski, ciclism
     - Coloana vertebrală „vulnerabilă” -curburi anormale, anomalii de „şarnieră”
     - Vârsta înaintată

     Hernia de disc rămâne o problemă de actualitate, cu o frecvenţă deosebită, asociată  cu costuri mari în asistenţa medicală şi pierderi prin incapacitate temporară de muncă. Hernia de disc afectează persoanele active, cu frecventă maximă între vârstele 30-45 ani iar raportul barbati/femei este de 2/1.
     În 95-98% din cazuri hernia este localizată în regiunea lombara (L4-L5, L5-S1, mai rar L2-L3, L3-L4). Herniile de disc cervicale apar cel mai frecvent la nivel C5-C6, C6-C7. Foarte rar herniile de disc apar la nivel dorsal.
     Hernia de disc poate avea urmatoarele localizări : lateral, median sau bilateral.



5. Cum se manifestă hernia de disc?


     - durere de spate intensă, accentuată de mişcare, tuse, stranut, defecație şi
       calmată de repaus
     - blocarea spatelui - datorită durerii mişcările sunt foarte limitate; uneori
       apare blocarea spatelui în poziţii anormale, modificări de postură și de mers,
       atitudini antalgice
     - atunci când „sâmburele” irită un nerv apar:
               - durere care coboară în membrul inferior
               - amorţeală, furnicături (parestezii) permanente sau intermitente ce
                 însoţesc durerea
               - dificultate la mers şi stat în picioare
               - ca semn de gravitate apare pierderea forţei în piciorul respectiv ce se
                 manifesta prin: „scăparea” piciorului la mers

     Aceste manifestări (durere, furnicaturi etc.)  apar în zone diferite ale membrului inferior  în funcţie de nervul afectat:
               - nervul crural (
cruralgia): partea din faţă a coapsei şi a genunchiului
               - nervul sciatic (
sciatica): partea din spate a coapsei , gambei şi piciorului

     Rezonanța magnetică nucleară (RMN) permite observarea în condiţii optime a structurii coloanei vertebrale, a herniilor şi deformărilor posterioare ale discurilor. Este considerată o metodă de primă intenţie pentru explorarea maduvei spinării. Este metoda de elecție pentru evaluarea pacienţilor cu simptomatologie persistentă sau recurentă după intervenţiile chirurgicale pe coloana vertebrală. RMN este utilă în stabilirea diagnosticului diferenţial. Folosirea substanţelor de contrast se face în funcţie de cazul clinic. Examenul RMN se indică atunci când diagnosticul este nesigur, durerea nu cedează la tratamentul medicamentos corect administrat timp de 4 săptămâni sau în vederea intervenţiei chirurgicale.

     Tomografia computerizata (CT) evidenţiază hernia, sediul sau/şi eventual patologia asociată, iar prin injectarea substanţelor de contrast în sacul dural permite aprecierea modificărilor patologice din interiorul canalului rahidian. Dezavantajul metodei constă în imposibilitatea vizualizării leziunilor intradurale fără prezenţa substanței de contrast. Vizualizează toate componentele osoase şi mai puţin conţinutul coloanei vertebrale.

     Electromiografia (EMG) are valoare când este interpretată în contextul clinic si împreună cu celelalte explorări. Precizează severitatea afectării nervoase şi tipul de rădăcină nervoasă afectată, ajută la diagnosticul diferenţial.

     Celelate examene paraclinice de laborator sunt utile pentru excluderea sau confirmarea unei hernii discale secundare (VSH, hemoleucograma, calcemia, calciuria, electroforeza, fosfataza alcalina, fosfataza acida etc.) şi determinarea agentului HLA-B27.

     Dintre posibilitățile de evoluție anatomoclinică ale herniei de disc, se citează faptul că unele sunt reductibile spontan sau cu ocazia unor mișcări sub influența repausului și terapiei medicamentoase. La altele există resorbția fragmentului herniat prin reacții inflamatorii locale. În cazurile celor localizate anterior și lateral, care nu comprimă elementele nervoase, ci numai ligamentul longitudinal anterior, se constată intercalarea lor în zona interligamentară discomarginală, cu determinarea unei reacții proliferative conjunctive și osoase.
     Durata unui puseu de sciatalgie / cruralgie în urma unei hernii discale este variată. Uneori, puseul acut trece în una, două sau trei luni în urma unui tratament fizioterapic și mai ales în urma unui repaus prelungit care favorizează reducerea herniei. Alteori, hernia devine ireductibilă, durerile persistă fără nicio tendință de ameliorare, conduc în timp la atrofii musculare și pareză, necesitând o intervenție chirurgicală.
Documente de referinţă
     1.Ionescu R. Esenţialul în Reumatologie. Editura Amaltea. 2006. p.542 - 557, 133 - 160.
     2.Paun R. Tratat de Medicina Interna Reumatologie volumul I. Editura Medicala Bucuresti.
        1999. p.569 - 594, 1642-1676.
     3.Zacharia Isaac, Jeffrey N. Katz. Lumbar spine disorders in Rheumatology Marc C. Hochberg,
        Fifth edition, Mosby Elsevier, 2011, p.659-681.
     4.Kenneth K. Nakano. Neck pain in Kelley`s Textbook of Rheumatology, Seventh. Elsevier.
        2005, p.538-556.
     5.Franco Prostacchini. Lumbar disc herniation. Springer Wien New York, 1999.
     6.Forssell Marianne Zachrisson. The Back School. Spine. January-February 1981, Volume 6,
        Issue 1, p.104-106.
     7.Karen P. Barr, Mark A. Harrast. Low Back pain in Randall L. Braddom Physical Medicine &
        Rehabilitation, Third Edition, Saunders Elsevier, 2007.


     TRATAMENT  CONSERVATOR - eficient la 96% din pacienţi prin resorbţia (dizolvarea) fragmentului discal herniat
          - repaus la pat
          - tratament medicamentos
          - metode fizical-kinetice

     TRATAMENT  CHIRURGICAL - necesar doar la 4% din pacienţi

     Repausul la pat - pe un plan dur (pat tare) pe durată variabilă între 5-7 și 10 zile, în poziţia antalgică aleasă de bolnav în formele hiperalgice, dar de obicei decubit dorsal, cu genunchii flectaţi, în poziţia “cocoş de pușcă”.
     Purtarea unui lombostat (un brâu prevăzut cu lamele rigide) asigură o imobilizare bună a regiunii lombosacrate în cazurile acute sau în cazurile cu instabilitate vertebrală. Purtarea îndelungată a lombostatului favorizează atrofiile musculaturii paravertebrale şi de aceea trebuie evitată, unele ghiduri de tratament (NICE) nerecomandând utilizarea lui.

     Medicamente: antialgice, antiinflamatorii nesteroidiene şi/sau steroidiene  pentru calmarea durerii şi inflamaţiei care însoţeşte hernia de disc, decontracturant muscular pentru relaxarea musculaturii din jurul coloanei, neurotrofice (vitamine complex B) pentru hrănirea nervului.
    
Medicamentele se administrează sub supraveghere medicală având în vedere posibilele reacții adverse, uneori grave! Administrarea lor trebuie să respecte prevederile ghidurilor internaționale de tratament!
    
     Gimnastica medicală - adaptată episodului dureros acut, mai ales pentru relaxarea musculaturii spatelui.
     Fizioterapie - utilizează diferite forme de curenţi pentru scăderea durerii şi inflamaţiei.
     Tratament balnear (exemplu băi sulfuroase, sărate, termale etc.) indicat după calmarea inflamaţiei.

     Indicaţia de intervenţie chirurgicală se stabilește atunci când:
            - Durerea nu se ameliorează, se intensifică, în ciuda tratamentului corect
              efectuat timp de 6-8 săptămâni
            - Scade forţa în piciorul afectat (agravarea deficitului neurologic)
            - Recurența dureroasă imposibil de evitat şi de tratat
            - Apar tulburări urinare sau de defecaţie
            - Etiologia tumorală

     Recomandări generale :
            - Reîntoarcerea la activităţile zilnice odată cu cedarea sindromului dureros
            - Reluarea activităţilor care nu agravează simptomele
            - Exercitii fizice specifice ce antrenează coloana cervicală, dorsală și
              lombară - kinetoterapie controlată individuală sau de grup cu scopul
              tonifierii musculaturii şi creşterii mobilităţii, conștientizarea poziţiilor
              corecte pentru coloană şi bazin
            - Evitarea eforturilor fizice intense de ridicare a greutăţilor la persoane cu            
              risc, identificarea factorilor de risc
            - Schimbarea locului de muncă dacă se impune
            - Scădere ponderală la persoanele obeze
            - Utilizarea medicamentelor conform recomandărilor şi monitorizarea
              efectelor adverse, se vor lua în considerare dozele minime posibile şi
              balanţa risc/beneficiu pentru fiecare medicament
            - Conștientizarea de către pacienţi că simptomatologia poate avea evoluţie
              remitentă, cu acutizări periodice care se vor trata prin reluarea planului
              anterior
            - Monitorizarea factorilor de agravare pentru care se impune prezentarea
              la medic
            - Poziţii corecte ale coloanei în repaus sau în cursul diferitelor activităţi
              („școala spatelui”)