Interventia psihologica in pregatire preoperatorie

     O intervenţie psihologică de pregătire preoperatorie va include diverse tehnici cognitiv-comportamentale: restructurare cognitivă, tehnici de rezolvare a problemelor,  tehnici de inoculare a stresului, training de relaxare, tehnici de control al respiraţiei, expunere în imaginar, tehnica desensibilizării sistematice, dialogul socratic, contraargumentarea şi, de ce nu, hipnoterapie.
     Pentru pregătirea preoperatorie, psihoterapia apelează la diverse strategii: pregătirea prin informare, restructurarea cognitivă, controlul postoperator al durerii.
     Pregătirea prin informare educă  pacientul prin  oferirea de informaţi  procedurale  şi senzoriale cu privire la intervenţia chirurgicală. Informaţia procedurală pune la dispoziţie pacientului diverse aspecte care ţin de experienţa operatorie. Protocolul din timpul spitalizării, recomandări pre şi postoperatorii; se explică cu argumente care este rolul şi semnificaţia fiecărei măsuri.
     De exemplu, terapeutul îl informează pe bolnav de ce nu e recomandat să consume alimente înaintea operaţiei, de ce trebuie epilată zona unde urmează să se facă incizia etc. Iar în ce priveşte perioada postoperatorie, i se explică pacientului care este rolul împachetării cu sare, al cauterizării sau i se aduc la cunoştinţă aspecte care ţin de igienă.
     Informaţia senzorială reprezintă toate senzaţiile din timpul operaţiei: ce va vedea, ce va auzi, ce gusturi va simţi, cum se vor scurge secundele din intervalul administrării substanţei de sedare şi momentul în care adoarme pacientul (în situaţia în care intervenţia chirurgicală se va desfăşura sub anestezie generală) etc.
     Aceste informaţii trebuie oferite pacienţilor diferenţiat, în funcţie de personalitatea lor, de capacitatea de înţelegere, de cultură, de posibilitatea fiecăruia de adaptare la stimul/eveniment şi de modul în care pacientul interpretează situaţia.
     Terapeutul intervine şi stimulează autoeficacitatea pacientului până în momentul în careacesta demonstrează că are suficientă încredere că va trece cu bine peste intervenţia chirurgicală şi că poate face faţă situaţiei. Autoeficacitatea poate fi influenţată prin educaţie, practică, şi expunere. Expunerea cea mai potrivită este conştientizarea propriei performanţe la strategiile de adaptare pentru problema specifică.
     În orice caz, o autoeficacitate crescută sporeşte capacitatea de adaptare la durere şi determină o mai bună complianţă cu recomandările postoperatorii.
     Terapeutul încurajează şi asistă pacientul să participe activ pentru a-şi dezvolta deprinderile în obţinerea de cunoştinţe şi identificarea resurselor în legătură cu intervenţia chirurgicală şi în identificarea şi alegerea scopurilor legate de sănătate.
     Pentru ca pacientul să reuşească să-şi activeze posibilităţile de autoreglare, se impun anumite strategii cognitiv-comportamentale, prin care pacientul îşi poate gestiona recuperarea postoperatorie. Prima este autoreglarea individuală.
     O acţiune intrapersonală, prin care pacientul îşi creează o schemă internă a ceea ce reprezintă intervenţia chirurgicală, care include percepţia lui asupra evenimentelor în legătură cu experienţa chirurgicală (operaţia în sine, efectele ei asupra funcţionării fizice şi psihice, timpul, atitudinea potrivită necesară pentru recuperare) .
     Reprezentarea subiectivă a problemei este răspunsul emoţional al pacientului la reprezentarea obiectivă. Acesta include îngrijorarea cu privire la mecanismele de adaptare referitoare la tot ce ţine de evenimentul intervenţiei chirurgicale, reacţiile fiziologice ca răspuns la activarea comportamentală din situaţia specifică, anxietate pentru pierderea funcţiei organului/membrului afectat, dar şi depresie, ca răspuns la perceperea deficitelor postoperatorii de lungă durată. În faţa pericolului, pacienţii fac o evaluare, desigur, în cea mai mare parte după criterii subiective. În situaţia în care pericolul depăşeste resursele pacientului de adaptare, atunci el experienţiază distresul.
     Mecanismele de adaptare la diverse situaţii sunt focalizate pe problemă - adică comportamente care conduc la recuperarea fizică şi reduc probabilitatea complicaţiilor (tehnici de respiraţie, practicarea anumitor exerciţii fizice, dar şi comportamente care îl ajută pe pacient să revină treptat la viaţa cotidiană normală) - şi pe emoţie, adică reducerea distresului.
     Preoperator, terapeutul lucrează împreună cu pacientul pentru a controla atât anxietatea de anticipare, cât şi distresul, iar postoperator se intervine pentru diminuarea suferinţei şi încurajarea acceptării emoţionale a limitărilor fizice şi sociale temporare sau definitive, prin modificarea reprezentării problemei în baza informaţiilor din surse externe, a schimbării percepute în starea de bine fizic şi psihic şi a evaluării eficienţiei mecanismelor de adaptare.  Terapeutul îndrumă pacientul să realizeze o evaluare adaptativă, folosindu-se de imaginea pe care acesta o are cu privire la propriul progres, unde ia în calcul eficacitatea şi rezultatul raportându-le la scopurile sale.
     Autoreglarea socială presupune interacţiune între pacient şi membrii reţelei sociale cu care are contact: familia, prietenii, colegii de muncă etc. Spre deosebire de autoreglarea individuală, care este un proces intrapersonal, autoreglarea socială este intrepersonală. La autoreglarea socială actorul principal este persoana care se află în proximitatea pacientului şi care-i oferă suportul fizic şi emoţional. În această categorie se regăsesc - după caz - partenerul de viaţă şi copiii sau părinţii.
     Încă înainte de a fi supus intervenţiei chirurgicale, terapeutul ar fi de preferat să-i pună la dispoziţie pacientului diverse strategii de comunicare şi de adaptare la atmosfera familială pentru momentul în care va reveni acasă în urma operaţiei. De exemplu: cea mai bună modalitate este ca pacientul să adreseze cerinţe legate de comportament, şi nu referitoare la trăsăturile de personalitate: „Te rog să mă ajuţi cu călcatul cămăşilor cât timp mă recuperez după operaţie”, şi nu „Ştiu că nu-ţi pasă dacă port o cămaşă necălcată, dar ajută-mă cu ele până îmi revin după operaţie”.
     Pentru ca recuperarea să aibă rezultatele aşteptate, este de dorit să existe o legătură între expectanţele pacientului şi cele ale persoanei care îl îngrijeşte. Pe lângă acest aspect, este util ca persoana care îl îngrijeşte să se implice la un nivel optim în recuperarea pacientului, evitând excesele: nici insuficient, dar nici exagerat, oferindu-i asistenţă şi suport emoţional de calitate, atât informaţional, cât şi practic, în situaţiile de reală nevoie, fără să-l agaseze/sufoce pe pacient, şi încercând să-l empatizeze.
     Ca în orice intervenţie psihoterapeutică, psihologul începe cu evaluarea cazului prin culegerea de informaţii: constatarea acuzelor, administrarea bateriei de teste care se utilizează pentru evaluarea iniţială şi evaluarea tulburărilor comorbide.
     Apoi, se trece la familiarizarea pacientului cu intervenţia psihoterapeutică, lucru care include informaţii despre diagnosticul primit, întocmirea unei liste de probleme, mai exact, cu scopurile intervenţiei. După fiecare şedinţă, terapeutul însărcinează pacientul cu diverse „teme de casă”. Primele teme este recomandat să fie din sfera biblioterapiei, adică să i se indice lecturi care să conţină informaţii referitoare la terapia cognitiv-comportamentală şi la tulburarea pentru care se face intervenţia psihoterapeutică.
     În pregatirea preoperatorie este util să se prezinte pacientului relaxarea musculară progresivă şi relaxarea prin respiraţie.
     Următorul pas este încheierea consimţământului informat cu pacientul. Deoarece consimţămintele sunt scrise într-un limbaj prea ştiinţific, foarte puţini pacienţi înţeleg totul, motiv pentru care trebuie clarificate toate aspectele.
     Împreună cu pacientul, se stabileşte o ierarhie a situaţiilor fobice, se educă pacientul pentru a reuşi să îşi monitorizeze anxietatea/panica, şi se începe prin identificarea gândurilor automate specifice situaţiilor de care se teme pacientul.
     Cele mai comune temeri ale pacienţilor care urmează să fie supuşi unei intervenţii chirurgicale sunt: dacă operaţia se va finaliza cu succes, cât timp va dura până va putea reveni la activitatea cotidiană normală, sentimentul de a fi departe de casă, teama că în timpul operaţiei chirurgul va face diverse greşeli (malpraxis), durerea resimţită după operaţie, faptul că poate să-şi piardă cunştinţa, sau chiar să moară în timpul operaţiei.
     Fiecare protocol de pregătire preoperatorie ar trebui să includă o componentă în care pacienţii să fie învăţaţi cum să interacţioneze eficient cu personalul medical, pentru că în sarcina psihologului revine activitatea de a învăţa pacienţii cum şi ce întrebări să pună personalului medical, inclusiv chirurgului, dar şi unde este indicat să caute informaţii suplimentare despre intervenţia chirurgicală şi unde să evite să le caute.
     De exemplu, pacienţii trebuie îndrumaţi ca, în ce priveşte informaţiile culese de pe internet, să le selecteze doar de pe site-urile de specialitate, cele care se termină în .org, .gov sau .edu. În orice situaţie, recomandarea trebuie să fie ca informaţiile găsite să fie verificate împreună cu medicul.
    Posibile întrebări despre condiţia medicală şi operaţie pot fi: „Care este diagnosticul?”, „De ce am nevoie de operaţie?”, „Puteţi să-mi explicaţi etapele operaţiei în limbaj simplu?”, „Ce se va întâmpla cu mine în timpul operaţiei şi cum mă voi simţi după intervenţie?”, „Este posibil să am nevoie de transfuzie de sânge în timpul operaţiei?”, „Este indicat sau util să mi se recolteze sânge în avans pentru situaţia în care voi avea nevoie de transfuzie?”, „Care sunt riscurile dacă mi se transfuzează propriul sânge?”
     Pentru ca pacientul să accepte mai uşor evenimentul şi să se acomodeze cu ideea intervenţiei chirurgicale, acesta trebuie să-i cunoască finalitatea. Concret: în situaţia, de exemplu, în care se cunoaşte durata aproximativă a operaţiei, confortul psihic este mai mare, dând impresia că evenimentul este controlabil, predictibil.
     Pacientul trebuie să se asigure că informaţia primită este corectă şi că a înţeles bine despre ce este vorba.


Restructurarea cognitivă

    
După ce am trecut de etapa în care ne-am concentrat asupra gândurilor, stilului de interpretare catastrofică, a prezicerilor, a etichetării şi autocriticii, după ce i-am explicat pacientului totul şi avem feedbackul că a înţeles în ce constă programul de pregătire operatorie şi cum îl va ajuta, îi prezentăm modelul ABC cognitiv-comportamental: legătura dintre evenimentul activator, gânduri şi consecinţele emoţionale, comportamentale şi fiziologice.
     După ce pacientul a înţeles că nu intervenţia chirurgicală în sine îi cauzează emoţiile şi comportamentul, ci propriile lui gânduri, sau, mai exact, modul în care el interpretează evenimentul, se poate trece la partea de restructurare cognitivă.
     Este important ca restructurarea cognitivă să conţină şi modificarea distorsiunilor cognitive de care pomeneam mai sus: catastrofarea, filtrul mental, gândirea dihotomică, suprageneralizarea, gândirea magică, învinuirea şi absolutistul „trebuie”. Pentru rescrierea acestor distorsiuni cognitive, este bine să se folosească dialogul socratic şi contraargumentarea, dar, cu mare atenţie, aceasta trebuie să fie facută în termeni realişti.
     De exemplu, este greşit să insuflăm şi să pretindem pacientului să considere că experienţa intervenţiei chirurgicale va fi uşoară, plăcută, relaxantă şi că va trece foarte rapid. Dimpotrivă, formularea funcţională este: „Cu toate că operaţia nu este o experienţă plăcută, cu siguranţă ai resursele necesare pentru a-i face faţă şi a depăşi cu bine evenimentul”. Orice variantă de restructurare cognitivă se preferă, e bine ca enunţul să fie exprimat la timpul prezent, formulat la persoana întâi şi rostit în termeni pozitivi, evitându-se negările de tipul „nu te va durea”, „nu vei simţi nimic”, „nu trebuie să te gândeşti că recuperarea va fi de lungă durată”.
     Este foarte util pentru randamentul terapiei ca la fiecare şedinţă să intercalăm în agendă şi diverse tehnici de relaxare şi să învăţăm pacientul diferenţa dintre răspunsul de relaxare - care este starea fiziologică opusă celei care apare în condiţii de stres şi se dobândeşte prin practicarea regulată a anumitor exerciţii de relaxare - şi simpla relaxare - care este o activitate plăcută şi sedentivă (adică liniştitoare, calmantă).
     Exerciţiile de relaxare sunt destul de variate: de la tehnici de respiraţie, la relaxarea musculară progresivă, imagerie dirijată, meditaţie, hipnoză sau autohipnoză. În situaţia noastră, pentru pregătirea operatorie, exerciţiile de respiraţie sunt printre cele mai potrivite, pentru că sunt uşor de deprins şi administrat, dar şi pentru că pot fi aplicate atât în faza preoperatorie, cât în cea postoperatorie.
   
    
Controlul postoperator al durerii

     Pacientul este responsabilizat să discute cu medicul despre controlul durerii, pentru a pune la punct un plan eficient de management al ei. Pentru aceasta i-ar fi utile următoarele informaţii: să ştie exact la ce să se aştepte în cazul durerii, să discute despre medicamentele care reduc durerea, dar şi despre schema de administrare a medicaţiei la ore exacte. Pacientul trebuie informat că indiferent dacă durerea este severă sau nu, timpul determină momentul în care se ia urmatoarea priză de medicamente, şi nu severitatea durerii.
       Prin doze precise, luate la ore exacte, se evită fluctuaţiile extreme ale durerii (o principală caracteristică a administrării medicamentelor).
    În plus, pacienţii trebuie instruiţi cu privire la orice aspect al recuperării chirurgicale care le-ar putea fi util în controlul durerii: exerciţii de tuşit, respiraţia abdominală, tehnici de relaxare etc. Trebuie să li se spună că mai există o procedură de control al durerii, şi anume prin aplicarea pe zona dureroasă a unui obiect rece, alternat cu un obiect cald, explicându-li-se că această metodă reduce sensibilitatea la durere, dar şi spasmele musculare şi congestionarea zonei operate.
     O altă procedură de control al durerii, de care ar putea beneficia, este stimularea nervoasă electrică transcutanată (TENS), prin care se montează electrozi în zonele unde se resimte durerea, electrozii fiind conectaţi prin fire subţiri la un stimulator care funcţionează cu baterii şi produce curent electric, care este simţit doar ca nişte furnicături, iar rolul lui este de a reduce durerea prin creşterea pragului de sensibilitate a nervilor din măduva spinării.
     Postoperator, psihologul poate interveni cu şedinţe de hipnoză, pentru controlul mai eficient al durerii. Ulterior, prin exerciţiu, pacientul poate recurge la autohipnoză, pentru a prelua singur controlul durerii şi, implicit, pentru a o reduce.
     Foarte preţioasă, pentru pacienţii credincioşi (dar se ştie că şi ateii speră într-un ajutor divin când ajung în situaţii extreme), este partea spirituală, care, de obicei, nu este abordată de sistemul medical. Credinţele spiritual-religioase au mare semnificaţie pentru pacient, susţinându-l să facă faţă mai uşor stresului legat de intervenţia chirurgicală. Spiritualitatea oferă un cadru de organizare a priorităţilor şi de plasare a stresorilor într-o anumită perspectivă, benefică pentru pacient. Prin relaţia cu Dumnezeu, pacienţii îşi menţin sentimentul de securitate personală şi de siguranţă în ce priveşte reuşita operaţiei.
     Crendinţa este o sursă de confort şi atunci când pacientul se confruntă cu o boală care nu necesită operaţie, sau cu orice situaţie de criză, credinţa asigurandu-i liniştea sufletească şi încrederea într-un final fericit.